肝系病

一.脅痛

　　脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現的一種肝膽病證。脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。現代又指兩側下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。

診斷

1. 以脅肋部疼痛為主要特徵。
2. 疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。
3. 具反覆發作的病史。

鑒別診斷

1. 胸痛：胸痛與脅痛均可表現為胸部的疼痛，故二者需要鑒別。不過脅痛部位在脅肋部，常伴噁心、口苦等肝膽病症狀，至醫療院所檢查多可查見肝膽疾病；而胸痛部位則在整個胸部，常伴有胸悶不舒、心悸短氣、咳嗽喘息、痰多等心肺病證候。

2. 胃痛：肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有噁心噯氣、吞酸、嘈雜等胃失和降的症狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，以纖維胃鏡等儀器檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側脅肋部，常伴噁心、口苦等肝膽病症狀。
餈諯f要點：脅肋部疼痛
辨治
1. 症狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。
→辨證要點：脅肋脹痛，走竄不定，善太息。 ─ 肝氣鬱結
方藥：【柴胡疏肝散】加減
組成：柴胡3錢、佛手5錢、炒白芍3錢、醋香附5錢、枳殼3錢、川芎3錢、炒白朮3錢、茯苓3錢、陳皮2韌、黨參3錢、鬱金5錢、延胡素3錢、青皮2錢、炙甘嗶2錢。

2. 症狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質紫暗，脈沉弦。
→辨證要點：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜尤甚。 ─ 瘀血阻路
方藥：【肝血通方】
組成：五靈脂3錢、當歸3錢、川芎3錢、桃仁3錢、丹皮3錢、赤芍3錢、烏藥3錢、玄胡素3錢、醋香附3錢、紅花2錢、枳殼3錢、土鱉蟲3錢、生地黃3錢、制鱉甲3錢、甘草3錢、丹參3錢、三七粉3錢(沖)。

3. 症狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，噁心嘔吐，厭食油膩，口乾口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。
→辨證要點：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴脘悶納呆，口乾苦。 ─ 濕熱蘊結
方藥：【金石止痛湯】
組成：金錢草8錢、石葦3錢、海金沙3錢、龍膽草3錢、茯苓3錢、炒白朮3錢、炒雞內金3錢、延胡素3錢、白芍3錢、綿茵陳5錢、生麥芽3錢、乾薑3錢、鬱金3錢、甘草3錢。

4. 症狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口乾咽燥，兩目乾澀，心中煩熱，頭暈目昡，舌紅少苔，脈弦細數。
→辨證要點：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，舌紅少苔。 ─ 肝陰不足
方藥：【一貫煎】加減
組成：生地黃3錢、枸杞3錢、沙參3錢、麥冬3錢、當歸3錢、川楝子3錢、白芍8錢、炙甘草2錢、綠萼梅2錢、桔葉3錢。

二. 黃疸

　　黃疸是由於感受濕熱疫毒等外邪，導致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調，膽液不循常道，隨血泛溢引起的，以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現的一種肝膽病證。

診斷

1. 以目黃、身黃、小便黃為主症，其中目黃為必須具備的症狀。
2. 常伴脘腹脹滿、納呆嘔惡、脅痛、肢體困重等症。
3. 常有飲食不節，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史，以及過度疲勞等誘因。

鑒別診斷

1. 萎黃：黃疸與萎黃均有身黃，故需鑒別。黃疸的病因為感受時邪、飲食所傷、脾胃虛弱、砂石或積塊瘀阻等；萎黃的病因為大失血、久病脾虛等。黃疸的病機是濕濁阻滯，脾胃肝臟功能失調，膽液不循常道，隨血泛溢；萎黃的病機是脾虛不能化生氣血，或失血過多，致氣血虧虛，肌膚失養。黃疸以目黃、身黃、小便黃為特徵；萎黃以身面發黃且乾萎無澤為特徵，雙目和小便不黃，伴有明顯的氣血虧虛證候，如眩暈耳鳴、心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無為要點。

2. 黃胖：黃胖多與蟲證有關，諸蟲尤其是鉤蟲居於腸內，久之耗傷氣血，脾虛生濕，致肌膚失養，水濕漸停，而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，但眼目不黃。二者鑒別以目黃的有無為要點。

辨治

1. 陽黃：起病急，病程短，黃色鮮明如橘色。
　　(1). 症狀：黃疸初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹滿悶，不思飲食，伴有惡寒發熱，頭身重痛，乏力，舌苔黃膩，脈浮弦或弦數。
→辨證要點：辨證要點：黃疸初起，目白睛微黃，小便黃，伴寒熱。 ─ 濕熱兼表
方藥：【麻黃連軺赤小豆湯】合【茵陳蒿湯】加減
組成：麻黃泗7、北杏仁3錢、桑白皮3錢、連翹5錢、赤小豆5錢、茵陳蒿8錢、山梔子3錢、大黃3錢、鬱金5錢。

　　(2). 症狀：黃疸初起，目白睛發黃，迅速至全身發黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，口乾口苦，噁心嘔吐，脘腹脹滿，大便秘結，小便赤黃，短少，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑或滑數。
→辨證要點：目黃，身黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，便秘，溲赤。 ─ 熱重於濕
方藥：【茵陳蒿湯】合【胃苓甘露丹】
組成：茵陳8錢、山梔子3錢、大黃3錢、虎杖5錢、白花蛇舌草5錢、板藍根5錢、敗醬草3錢、金銀花3錢、蒲公英5錢、滑石8錢、白茅根3錢、藿香3錢、薏苡仁5錢、澤瀉3錢、龍膽草3錢、金錢草5錢、垂盆草5錢。

　　(3), 症狀：身目發黃如橘，無發熱或身熱不揚，右脅疼痛，脘悶腹脹，靄重身困，嗜臥乏力，納呆便溏，厭食油膩，噁心嘔吐，口黏不渴，小便小利，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。
→辨證要點：身目發黃，身熱不揚，納呆，便溏，不渴。 ─ 濕重於熱
方藥：【茵陳香苓湯】
組成：茵陳8錢、山梔子3錢、砂仁3錢、木香3錢、蒼朮3錢、焦白朮3錢、澤瀉3錢、茯苓3錢、焦山楂3錢、金錢草8錢、白花蛇舌草3錢、陳皮3錢、連翹3錢、藿香3錢、佩蘭3錢、厚朴3錢、枳殼3錢。

　　(4). 症狀：身目發黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來，伴有口苦咽乾，噁心嘔吐，便秘，尿黃，舌紅苔黃而乾，脈弦滑數。
→辨證要點：身目發黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，伴口乾苦。 ─ 膽腑鬱熱
方藥：【柴胡解毒湯】
組成：柴胡3錢、黃芩3錢、夏枯草3錢、連翹5錢、板藍根5錢、茵陳蒿3錢、山梔子3錢、大黃3錢、垂盆草5錢、龍膽草3錢、半枝蓮5錢、白花蛇舌草5錢、蒲公英5錢、田基黃5錢、土茯苓5錢。

　　(5). 症狀：身目俱黃同橘色，兼見腫塊剌痛，心煩易怒，口乾口苦，腹部脹滿，便乾結，溲赤，舌暗苔黃膩，脈滑數。
→辨證要點：身目黃同橘色，兼見腫塊刺痛，心煩，口乾苦，便結，溲赤。 ─ 痰瘀濕熱蘊結
方藥：【茵陳蒿湯】合【鱉甲煎丸】加減
組成：綿茵陳8錢、大黃3錢、山梔子3錢、黃芩3錢、桃仁3錢、白芍3錢、土鱉蟲3錢、炙鱉甲5錢、射干3錢、黃芩3錢、柴胡3錢、乾薑3錢、赤芍3錢、桂枝3錢、葶藶子5錢、石韋3錢、厚朴3錢、牡丹皮5錢、瞿麥3錢、制半夏3錢、黨參3錢、炙蜂房2錢、鼠婦3錢。

2.陰黃：起病緩，病程長，黃色晦暗如煙燻。
　　(1). 症狀：身目俱黃，黃色晦暗不澤或如煙燻，右脅疼痛，痞滿食少，神疲畏寒。腿脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。
→辨證要點：身目俱黃，黃色晦暗不澤或如煙燻，右脅痛，食少，便溏。 ─ 寒溫阻遏
方藥：【茵陳朮附湯】加減
組成：茵陳8錢、制附子3錢、乾薑3錢、白朮4錢、甘草2錢、丹參5錢、澤蘭3錢、鬱金3錢、車前子5錢。

　　(2)症狀：多見於黃疸久鬱者。症見身目俱黃，黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛，食慾不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡細。
→辨證要點：身目黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛，氣短，食少，便溏。 ─ 脾虛濕鬱
方藥：【茵陳四六湯】
組成：黨參3錢、茯苓5錢、白朮3錢、陳皮2錢、法半夏3錢、茵陳6錢、柴胡3錢、白芍3錢、枳殼3錢、甘草3錢。

三.積聚

積聚是由於體虛復感外邪，情志飲食所傷，以及它病日久不癒等原因引起的，以正氣虧虛、臟腑失和、氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內為基本病機，以腹內結塊，或脹或犬月1為主要臨床特徵的一類病證。中醫文獻中的「癓瘕」、「癖」，以及「伏梁」、「肥氣」、「息賁」等疾病，皆屬積聚的範疇。

診斷

1. 積證以腹部可捫及或大或小、質地或軟或硬的包塊，部位固定不移，並有脹痛或刺痛為臨床特徵。隨著積塊的出現及增大，相應部位常有疼痛，或兼噁心、嘔吐、腹脹，以及倦怠乏力、胃納減退等症狀。而積證的後期，除上述症狀加劇外，虛損症狀也較為突出。

2. 聚證以腹中氣聚、攻竄脹痛、時作時止為臨床特徵。其發作時，可見病變部位有氣聚脹滿的現象，但一般捫不到包塊；緩解時，則氣聚脹滿的現象消失。聚證發作之時，以實證的表現為主，反覆發作，常出現倦怠乏力、納差、便溏等脾胃虛弱的證候。

鑒別診斷

1. 痞滿：痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要症狀，但在檢查時，腹部無氣聚脹急之形可見，更不能捫及包塊，臨床上以此和積聚相區別。

2. 鼓脹：鼓脹以肚腹脹大、鼓之如鼓為臨床特徵。其與積聚相同的是腹內均有積塊，但鼓脹的積塊多位於脅肋部，且鼓脹除腹內積塊外，更有水液停聚，肚腹脹大。而積證腹內無水液停聚，肚腹一般不脹大，腹內積塊的部位亦不局限於脅肋部。
→辨證要點：腹內結塊，或脹或痛。

辨治

1. 聚證：聚者觸之無形，聚散無常，痛無定處。
　　(1). 症狀：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，脘脅之間時或不適，病情常隨情緒而起伏，苔薄，脈弦。
→辨證要點：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散。 ─ 肝氣鬱滯
方藥：【四逆散】合【木香順氣散】
組成：柴胡3錢、赤芍3錢、木香3錢、砂仁3錢、蒼朮3錢、厚朴3錢、甘草3錢、烏藥3錢、生薑3錢、枳殼3錢、醋香附5錢、青皮2錢、三棱5錢。

　　(2). 症狀：腹脹或痛，便秘，納呆，時有如入`條狀物聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。
→辨證要點：腹脹痛，時有如條狀物聚起在腹部，按痛。 ─ 食濁阻滯
方藥：【六磨湯】加減
組成：沉香3錢、木香3錢、烏藥3錢、大黃3錢、檳榔3錢、枳實3錢、佛手5錢、砂仁3錢、焦三仙各3錢、茯苓3錢、焦白朮3錢、陳皮3錢。

2. 積證：積者觸之有形，固定不移，痛有定處。
　　(1). 症狀：積證初起，積塊軟而不堅，固著不移，脹痛並見，舌苔薄白，脈弦。
→辨證要點：積塊軟而不堅，固著不移，脹痛並見。 ─ 氣滯血阻
方藥：【柴胡活血湯】
組成：柴胡3錢、鬱金3錢、佛手5錢、蘇子3錢、陳皮2錢、丹參5錢、桃仁3錢、紅花3錢、三七3錢、川芎3錢、川楝子4錢、醋延胡素5錢。

　　(2). 症狀：腹部積塊漸大，按定`較硬，痛處不移，飲食減少，體倦乏力，面黯消瘦，時有寒熱，女子或見經閉不行，舌質青柴，或有瘀點瘀斑，脈弦滑或細澀。
→辨證要點：腹部積塊按之較硬，痛處不移，納少，乏力。 ─ 氣結血瘀
方藥：【散積方】
組成：當歸3錢、川芎3錢、桃仁3錢、紅花3錢、赤芍3錢、五靈脂3錢、醋延胡素3錢、醋香附5錢、烏藥3錢、枳殼3錢、兼蓍3錢、丹參3錢、土鱉蟲3錢、石見穿5錢、焦白朮3錢、茯苓5錢、三棱3錢、莪朮3錢。

　　(3). 症狀：積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，飲食大減，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，舌質色淡或紫，舌苔灰糙或舌光無苔，脈弦細或細數。
→辨證要點：積塊堅硬，疼痛加劇，飲食大減，消瘦脫形。 ─ 正虛瘀結
方藥：【扶正代積方】
組成：柴胡3錢、赤芍3錢、枳殼3錢、丹參8錢、當歸3錢、黃蓍5錢、白朮3錢、茯苓3錢、女貞子8錢、菟絲子5錢、五味子3錢、炙鱉甲3錢、連翹3錢、鹿角膠(烊)3錢、三棱3錢、莪朮3錢、香附3錢、蘇木3錢、五靈脂3錢、煆瓦楞子5錢、焦內金3錢。